*نام و نام خانوادگی:
*کدملی:
*جنسیت:
*شماره تماس:
*تاریخ تولد:
*گروه ثبت نامی:
*وضعیت تأهل:
* تعداد دفعات حضور شما در مراسم های اعتکاف:
* در اجرای مراسم به کدام حوزه ها علاقه مند هستید؟